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医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医生诊治疾病思维过程的表现。我们推出【病历研讨】栏目,望将袁希福老中医专家团队的“三联平衡”临证经验分享大家,帮助更多癌友。
案例:刘某某,男,76岁,焦作市武陟县,食管癌化疗后,心梗, 首诊 2025.3.14
患者因吞咽困难1月余,在2023.10就诊焦作市人民医院确诊食管中上段鳞癌cT2NI1,ⅢB期,于2023-10-19至2023-10-30 住院化疗,5周期后患者不能耐受,改为口服化疗药和信迪利单抗治疗。到2025年春节后进食越来越少,临近3月份开始只能流质进食。
2025.3.5突发休克心梗,武陟县人民医院抢救后,2025.3.11转河南省胸科医院,因为患者身体差,未行心脏支架治疗。2025.3.5突发心梗后,化疗和免疫治疗均停止了。进食吞咽困难只能少量流质,口干咽干,喝水后仍不能缓解,精神很差,已经卧床不起。家属诉:现在病人在河南省胸科医院住院,身体太差无法进食,容易呕吐,省胸科医院建议不治疗了。
初诊时:食管癌患者出现无苔则表明胃阴已伤,气阴耗损严重。气阴亏虚,推动无力,加食管狭窄,表象是进食困难,本质为气阴两虚。
用药上,选用益气养阴之品,以恢复机体正气,滋养胃阴;针对食管狭窄进食困难,活血化瘀,疏通食管脉络,改善局部气血运行。
后期与家属保持联系,2025.3.23二诊反馈:食量略有增多,晨起白粘痰费力,大便不畅,需辅助通便药。2025.4.5三诊反馈:进食不吐了,说话声音变大,咳嗽吐红色粘液,仍下肢无力,无法活动。2025.4.21四诊反馈:精神状态好多了,舌质暗暗舌苔无。
患者病情逐步好转,到2025.5.12五诊时:家属带病人来诊,家属诉:“这一周走路都很好,吃饭饭量比正常人还多,其实中药当时喝一顿就不吐了,从服用上中药开始,慢慢就能吃饭了。2025.3.11在河南省胸科医院住院时天天卧床不起,当时什么都吃不下。”
“患者自己感觉双下肢有力是一个月之前,当时感觉有力但是不敢走,一周前患者感觉自己能走了,趁家人都不注意时自己起床站起来竟然能走了,当时是也 家人被响声惊醒,起来一看病人自己在走路;用中药前是完全卧床不起了,即使两个人搀扶站起来也没有力气走。”
2025.5.27六诊:近期精神好,感觉还是很瘦,这段时间吃东西都挺好,什么都能吃。舌质淡暗舌苔少(之前无苔)较前好转。目前状态不错,基本稳定。
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广审号:(豫)中医广【2025】郑第 03-03-059号